川平先端リハラボ ご利用お申込み

お申し込みの流れ/Application procedures
  1. お申し込フォームにご記入ください
  2. ご記入後、送信してください。
    Please fill out the application form and send it.
  3. こちらで受け入れ可能か確認いたします。
  4. 受診日を決定いたします。
  5. こちらからメールまたはお電話にて、ご連絡いたします。
    We determine first consultation day and contact by email or telephone.

お問い合わせの内容・およびご入力いただきました個人情報は、厳重にお取り扱い致します。
詳しくは、個人情報保護についてをご確認ください。

We strictly control personal customer information.


お申込みフォーム/Application form

内容にお間違いがない場合は「送信」ボタンを押してください。修正がある場合は「戻って編集」ボタンを押してください。


ご利用者氏名※必須Name(*Required)
ご利用者氏名(カナ)
住所 ※必須Address1(*Required)

市区町村をご記入ください。Address2(*Required)

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電話番号(半角)※必須
Telephone number(*Required)
Mail(半角)※必須
Mail address(*Required)
ご連絡のとれる方※必須
Contact person(*Required)

※その他を選択された場合は以下にご連絡のとれる方をご記入ください
If you select the others,please fill out the diagnosis.

ご利用者とのご関係Your relationship with users

診断名※必須Diagnosis(*Required)

※その他を選択された場合は以下に病名ををご記入ください
If you select the others,please fill out the diagnosis.


病気になられた日
Onset of your desease
現在の身体状況
Current physical conditions
困っていること
Concerns
希望したいこと
Hopes

研究所が、貴方の検査成績や画像を個人特定出来ない形で(貴方の個人情報を除いて)、研究ならびに教育の目的に用いることに同意します。
Do you agree with the following?
Our laboratory may use the form of unidentifiable treatment results, picture and video (except for specific personal information) for research and education.

      

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